Tiers payant
Le tiers payant complémentaire
Le système du tiers payant dispense l'assuré, sous certaines conditions, de faire l'avance des frais médicaux.
De quoi s'agit-il ?
En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement ; l'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).
Par contre, lorsque vous bénéficiez du tiers payant, vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé :
- avec le tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie (c'est-à-dire le ticket modérateur),
- dans le cas du tiers payant total, vous n'avez aucun frais à régler (dans la limite des prestations prévues par votre mutuelle).
Quelles situations ouvrent droit au tiers payant ?
Situations où le tiers payant s'applique de droit
Le tiers payant s'applique de droit dans les situations suivantes :
- vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C),
- vous bénéficiez de l'aide médicale de l'État (AME),
- vous bénéficiez de l'aide pour une complémentaire santé (ACS)
- vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle,
- vous bénéficiez d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (exemple : une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein),
- vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie,
- vous êtes mineure de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception.
Autres situations
Dans le cadre de conventions avec l'Assurance maladie, vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :
- délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie,
- examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales,
- consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple.
Attention : un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.
Les Services de Soins et d'Accompagnement Mutualistes
En région Lorraine, l'Union Territoriale Mutualiste Lorraine (U.T.M.L) propose une offre de Services de Soins et d'Accompagnement Mutualistes au travers de ses centres de santé dentaire, ses centres d'audition et ses magasins d'optique, la pratique du Tiers Payant y est généralisée.
Pour pouvoir en bénéficier, il vous sera demandé de présenter :
Votre carte Vitale à jour. À défaut, exceptionnellement, il vous sera possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits. Votre carte justifiant de votre couverture maladie complémentaire (Mutuelle).
Selon votre situation, d'autres documents sont nécessaires :
- la feuille d'accident de travail - maladie professionnelle si vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle,
- la carte AME si vous êtes bénéficiaire de l'AME,
- l'attestation CMU si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C,
- l'attestation de droit à l'ACS si vous êtes bénéficiaire de l'ACS.
Une mutuelle ? Qu’est-ce que c’est ?
Une mutuelle rembourse vos frais de santé, et ceux de votre famille, au-delà de ce que la Sécurité sociale prend en charge.
Contrairement aux assurances, les mutuelles n’ont pas d’actionnaire. Ce sont les adhérents qui ont la parole et prennent les décisions lors des assemblées générales. Les excédents budgétaires sont réinvestis au bénéfice de leur santé.
Depuis 2017, comme chez le pharmacien,
les adhérents mutualistes n'auront plus à avancer les frais chez le médecin.
C'est leur mutuelle et la Sécurité sociale qui le payeront directement.
Seule exception possible pour certains dépassements d’honoraires.
Le tiers payant, c’est simple pour le professionnel de santé, et cela facilite l’accès aux soins pour les patients.
C'est ça le service social rendu par les mutuelles !
Liste des Mutuelles conventionnées dans nos centres de santé dentaire, d'audition et magasins d'optique (S.S.A.M)
Une association pour simplifier le tiers payant
Le directeur général de la Mutualité Française a été élu le 30 juin président de l’association des complémentaires santé pour la simplification des échanges avec les professions de santé et les établissements. Emmanuel Roux revient sur le fonctionnement collégial et opérationnel de cette association qui œuvre notamment pour proposer un dispositif de tiers payant simple et sécurisé.
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